El Mieloma Múltiple es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente. No es hereditaria ni tiene ninguna causa conocida o evitable. Afecta sobre todo a personas mayores, con una media de edad en torno a los 65 años, aunque puede aparecer en pacientes más jóvenes. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

Se trata de una proliferación descontrolada de células plasmáticas que producen una proteína defectuosa, denominada para-proteína, en grandes cantidades. Los síntomas de esta enfermedad derivan del aumento de células plasmáticas en la médula ósea y del exceso de para-proteína en sangre y orina.

Celulas Plasmaticas

Son un tipo de linfocitos B cuya misión es producir proteínas con función de anticuerpo que nos defienden de las infecciones y  de las sustancias extrañas o antígenos que pueden entrar en nuestro organismo.

Las células plasmáticas reconocen a los antígenos extraños y proliferan durante un tiempo para producir muchos anticuerpos en respuesta a su presencia. Esta respuesta es específica, lo que significa que cada antígeno extraño hace responder a una determinada familia de células plasmáticas preparada para reconocerlo.

Cuando el antígeno desaparece, la proliferación celular y la producción de anticuerpos cesa. Pues bien, en el mieloma múltiple una familia de células plasmáticas se convierte en tumoral y produce de manera continua e inapropiada el mismo anticuerpo y en cantidades superiores a las habituales. Este anticuerpo se llama para-proteína o componente monoclonal y se puede detectar en el suero y/o en la orina del paciente con mieloma múltiple. Los mielomas se clasifican según el tipo de para-proteína que producen, en IgG, IgA o Bence-Jones

Síntomas

Los síntomas que presentan los pacientes con mieloma múltiple se derivan del aumento de células plasmáticas en la médula ósea y del exceso de para-proteína en sangre y orina.

Síntomas derivados del aumento de células plasmáticas:

1. Dolor óseo, fracturas y aplastamientos vertebrales:

Las células plasmáticas se encuentran  normalmente en una pequeña cantidad en la médula ósea, que es el tejido localizado en el interior de los huesos. Cuando se produce una proliferación que hace aumentar su número, invaden la médula ósea normal y destruyen el hueso de alrededor, produciendo lesiones óseas y osteoporosis difusa.

Estas lesiones producen dolor y a veces fracturas óseas después de traumatismos muy leves, ya que ocurren sobre un hueso previamente muy deteriorado. Estas lesiones pueden afectar a cualquier hueso del organismo, pero las localizaciones más frecuentes suelen ser la columna vertebral, las extremidades, el tórax y la pelvis.

La forma más grave es el aplastamiento brusco de una vértebra que se manifiesta con dolor de espalda o incluso síntomas de compresión de la médula espinal.

2. Hipercalcemia:

Es el aumento de calcio en la sangre. Se produce como consecuencia de la destrucción ósea y los síntomas que produce son vómitos, estreñimiento, deshidratación e insuficiencia renal aguda.

3. Anemia, infecciones, hemorragias:

El aumento de células plasmáticas en la médula ósea puede interferir con la producción de células normales de la sangre, glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Esto se traduce en manifestaciones clínicas como la anemia, una mayor susceptibilidad a las infecciones y una mayor tendencia al sangrado.

Síntomas relacionados con el exceso de para-proteína:

1. Insuficiencia renal:

El exceso de para-proteína se elimina por el riñón y en muchos casos produce insuficiencia renal que se refleja en los análisis habituales.

La insuficiencia renal produce entre otros síntomas cansancio, disminución de la diuresis y edema que puede ser generalizado o localizarse en áreas concretas como los tobillos o la cara.

2. Hiperviscosidad:

La para-proteína también puede hacer más viscosa la sangre cuando alcanza cantidades excesivas y se manifiesta como mareo, confusión, alteraciones visuales y otros síntomas neurológicos.

Síntomas generales:

El mieloma múltiple también puede cursar con síntomas generales de tipo inespecífico como cansancio, pérdida de apetito o pérdida de peso.

Diagnostico

Ante la sospecha de un mieloma múltiple por los signos o síntomas referidos anteriormente, el diagnostico se realiza con relativa facilidad mediante un análisis de sangre u orina en el que se detecta la presencia de la para-proteína monoclonal. El estudio se debe complementar con una serie de exámenes de sangre y orina más específicos. Además es imprescindible realizar un estudio de la médula ósea para detectar la presencia de células plasmáticas en un porcentaje superior al habitual y un estudio radiológico de todos los huesos para comprobar si existen  lesiones óseas.

 Tratamiento

 Después de completar el estudio y confirmar el diagnóstico de mieloma múltiple, es importante valorar si existe o no indicación para iniciar un tratamiento. Podemos distinguir dos tipos principales de mieloma múltiple: los indolentes o asintomáticos que únicamente deben controlarse con análisis periódicos para ver su evolución en el tiempo y no precisan tratamiento o los mielomas sintomáticos en los que es necesario iniciar el tratamiento cuanto antes. 

 No es infrecuente detectar de manera casual la presencia de para-proteína en la sangre de pacientes que no cumplen criterios de mieloma.  A esta situación se la  denomina “gammapatía monoclonal de significado incierto”. Es un proceso benigno que no requiere tratamiento, únicamente controles analíticos periódicos. La mayoría de estos pacientes no tienen ningún síntoma durante años y sólo un pequeño porcentaje llegará a desarrollar un mieloma múltiple.

  Quimioterapia

 Los pacientes con mieloma múltiple sintomático requieren un tratamiento con o sin quimioterapia combinada con los nuevos fármacos activos en el mieloma como son los inhibidores de proteosomas (bortezomib), los inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida) o la bendamustina, para detener la proliferación de células plasmáticas y reducir la producción de la para-proteína. La elección del tipo de tratamiento se basa en la edad del paciente y en su estado general.

En pacientes mayores de 65-70 años suele administrarse la combinación de quimioterapia basada en un solo fármaco (como el melfalán) asociado a corticoides (prednisona) y bortezomib. No es necesario ingresar en el hospital para recibir este tratamiento, aunque sí se realizan controles periódicos en consulta externa.

En pacientes menores de 65 años se emplean tratamientos basados en la combinación de varios fármacos (bortezomib, dexametasona y talidomida) por un numero de 6-8 ciclos, en lo que se llama fase de inducción.

En estos pacientes, suele realizarse posteriormente un trasplante autólogo para mejorar la respuesta obtenida con la quimioterapia. Este procedimiento consiste en administrar dosis altas de quimioterapia específica para el mieloma seguidas de la infusión de células madre del paciente. Es un tratamiento intensivo con una mortalidad menor al 3 % y las complicaciones más frecuentes son la mucositis, las infecciones y las hemorragias. No es curativo pero permite alcanzar una mayor tasa de remisiones completas y mayor duración de la respuesta.

Para evitar las recaídas se recomienda a veces el uso de un tratamiento de mantenimiento con interferón subcutáneo o corticoides orales a dosis bajas.

En pacientes muy jóvenes, menores de 55 años, que disponen de un hermano compatible, se puede realizar también un transplante alogénico. En general es difícil decidir el momento de su realización, pues tiene una elevada mortalidad y no está claro que sea curativo.

 Tratamiento de las Complicaciones

 Dolor óseo: normalmente se trata con analgésicos, y en los casos más graves puede emplearse radioterapia.

 Fracturas óseas: son las complicaciones más importantes. Son difíciles de curar porque el hueso está deteriorado. En muchas ocasiones hay que recurrir a aparatos ortopédicos como férulas, corsés, bastones de descarga, o cirugía con clavos o prótesis. Por este motivo es fundamental la prevención de las lesiones óseas, de las fracturas y de la osteoporosis. El tratamiento continuado con bifosfonatos que se suele administrar por vía intravenosa una vez al mes está resultando muy útil para prevenir la pérdida de hueso. Además se debe realizar una actividad física suave pero continuada y evitar el encamamiento prolongado.

 Tratamiento de la anemia: es una complicación frecuente. Puede ser debida a la infiltración de la médula ósea por células plasmáticas, a la insuficiencia renal o secundaria a los tratamientos. Normalmente se controla con inyecciones periódicas de eritropoyetina y en ocasiones puede requerir transfusiones de sangre.

 Tratamiento de la hiperviscosidad: cuando los niveles de para-proteína son tan elevados que producen un aumento sintomático de la viscosidad de la sangre, puede ser necesario recurrir a la realización de plasmaféresis. Se trata de un procedimiento cuya finalidad es reducir el exceso de para-proteína. Para ello se extrae el plasma del paciente y se sustituye por plasma normal.

 Tratamiento de la hipercalcemia: se puede prevenir con una buena hidratación y dosis mensual de bifosfonatos.

 Pronóstico

 La evolución del  mieloma múltiple varía mucho de unos pacientes a otros.

Los mielomas asintomáticos que sólo necesitan vigilancia tienen muy buen pronóstico.

Los mielomas sintomáticos en muchos pacientes pueden convertirse en una enfermedad de larga evolución (entre 5-10 años), que aunque es difícil de curar, se puede controlar con tratamiento. La respuesta suele ser muy buena, y hay muchos casos que consiguen remisiones duraderas de la enfermedad y pasan largos periodos de tiempo sin requerir tratamiento. Por desgracia, estas respuestas no son definitivas y la mayoría de los pacientes recaen al cabo de un tiempo variable.

En otros casos la enfermedad es más agresiva y la supervivencia es menor a pesar de los tratamientos. Las respuestas son de peor calidad y menos duraderas, y los intervalos en los que el paciente puede hacer vida normal son más cortos.

Existen en la actualidad marcadores citogenéticos que ayudan a predecir el pronóstico y permiten clasificar a los pacientes en distintos grupos de riesgo. Es posible que en un futuro estos marcadores puedan llegar a ser una herramienta que ayude a seleccionar un tratamiento más individualizado para cada paciente.

 

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